Pneumonia adquirida na comunidade: quando internar e qual antibiótico lembrar

Você está no plantão, o paciente tem 68 anos, febre há três dias, tosse produtiva e saturação de 91% em ar ambiente. O raio-x mostra infiltrado lobar. Pneumonia adquirida na comunidade: até aí, nenhuma dúvida. A pergunta que realmente importa agora é: interno ou trato ambulatorialmente? E com qual antibiótico começo?

Além disso, Essa decisão aparece toda semana na residência, e errar custa tempo, recurso e, em casos graves, vida. Portanto, vamos direto ao que você precisa decorar, e ao raciocínio que a banca espera que você tenha. Além disso, esse é um dos temas mais cobrados em provas de residência e em questões de pronto-socorro. Então, dominar esse fluxo te dá pontos decisivos.

Classificação de risco: o primeiro passo que define tudo

Antes de escolher qualquer antibiótico, você precisa estratificar o risco. Ou seja, existem escores validados que orientam a decisão de internação, e dois dominam as diretrizes: o CURB-65 e o PSI (Pneumonia Severity Index). Além disso, o mais usado no Brasil, especialmente no SUS e no pronto-socorro, é o CURB-65 por ser rápido e prático. Consequentemente, é o que você deve dominar para provas e plantões.

CURB-65: como calcular em 30 segundos

Portanto, Cada critério vale 1 ponto. Portanto, a soma define a conduta:

Dessa maneira, 0–1 ponto: baixo risco. Tratamento ambulatorial, sem necessidade de internação.. Em seguida, 2 pontos: risco intermediário. Avalie internação hospitalar, especialmente se houver comorbidades ou dificuldade de adesão.. Por fim, 3–5 pontos: alto risco. Interne. Se 4–5, pense em UTI precocemente..

Contudo, o CURB-65 não é perfeito. Pacientes jovens com hipoxemia grave podem ter CURB-65 baixo e mesmo assim precisar de internação. Por isso, a SpO₂ < 92% isolada já é indicação de internação, independentemente do escore. Ademais, o julgamento clínico sempre prevalece sobre qualquer escore: números orientam, mas não substituem a avaliação do paciente à beira do leito.

Quando internar: critérios objetivos e práticos

No entanto, Além do CURB-65 ≥ 2, existem situações que por si só indicam internação hospitalar. São elas:

Nesse contexto, Hipoxemia (SpO₂ < 92% ou PaO₂ < 60 mmHg em ar ambiente). Em seguida, instabilidade hemodinâmica (PAS < 90, necessidade de vasopressores). Ademais, descompensação de comorbidades (IC, DPOC, DRC, diabetes descompensada). Também, impossibilidade de tolerar via oral ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial. Por fim, abscesso pulmonar, empiema ou infarto pulmonar associado.

Ademais, pacientes imunossuprimidos (quimioterapia, transplante, HIV com CD4 < 200, uso de corticoide crônico ≥ 20 mg/dia de prednisona por mais de 14 dias) merecem um limiar mais baixo para internação. Nesses casos, mesmo um quadro aparentemente leve pode evoluir rapidamente. Portanto, nunca subestime o risco em imunodeprimidos.

Pneumonia adquirida na comunidade: qual antibiótico escolher

A escolha antibiótica depende de diretrizes como as do IDSA/ATS Guidelines for Community-Acquired Pneumonia de três fatores: gravidade, comorbidades e uso prévio de antibiótico. Assim, as diretrizes da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e do IDSA/ATS convergem em esquemas bem definidos. Consequentemente, decorar esses fluxos resolve a maioria das questões de prova.

Tratamento ambulatorial (CURB-65 0–1)

Por isso, Para pacientes previamente saudáveis, sem uso de antibiótico nos últimos 90 dias:

Com isso, Amoxicilina 500 mg 8/8h por 7–10 dias (ou 875 mg 12/12h). Por fim, alternativa: Azitromicina 500 mg/dia por 3–5 dias ou Doxiciclina 100 mg 12/12h.

Por outro lado, se o paciente usou antibiótico recentemente ou tem comorbidades (DPOC, IC, diabetes, DRC estágio 3+), o risco de resistência aumenta. Nesse cenário, prefira:

Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg 12/12h + Azitromicina 500 mg/dia. Por fim, ou Levofloxacino 750 mg/dia (monoterapia) por 5–7 dias.

Lembre-se: a amoxicilina isolada não cobre atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). Portanto, em pacientes com suspeita de atípico (jovem, tosse seca, infiltrado intersticial, surto comunitário), associe sempre um macrolídeo.

Tratamento hospitalar (internação enfermaria)

Em seguida, Para pacientes internados em enfermaria, o esquema padrão é:

Ceftriaxona 1–2 g/dia IV + Azitromicina 500 mg/dia IV/oral. Por fim, ou Ampicilina-sulbactam 1,5–3 g 6/6h IV + Azitromicina.

Caso haja alergia grave a beta-lactâmicos (anafilaxia, urticária generalizada), a Levofloxacino 750 mg/dia IV em monoterapia cobre tanto típicos quanto atípicos. Entretanto, para alergias leves (rash cutâneo tardio), pode-se usar Cefepima ou Aztreonam com segurança.

Tratamento em UTI (CURB-65 4–5 ou critérios de sepse)

Em pacientes graves admitidos em UTI, o espectro precisa cobrir Pseudomonas e MRSA quando fatores de risco estão presentes. Logo:

Piperacilina-tazobactam 4,5 g 6/6h IV ou Meropenem 1 g 8/8h IV + Azitromicina. Em seguida, se risco de MRSA: adicione Vancomicina (dose ajustada por função renal) ou Linezolida 600 mg 12/12h IV. Por fim, se risco de Pseudomonas: Piperacilina-tazobactam, Meropenem ou Cefepima + Levofloxacino.

Conforme demonstrado em Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 2021, lembre-se: na pneumonia grave, cada hora de atraso no antibiótico aumenta a mortalidade em 7–10%. Logo, inicie em até 1 hora após o diagnóstico, conforme o Surviving Sepsis Campaign. Além disso, colete hemocultura e cultura de escarro antes de iniciar o antibiótico, mas sem atrasar a administração se a coleta demorar.

Pegadinhas de prova: o que a banca faz com você

Por fim, Agora vamos ao que realmente cai em prova de residência. Em primeiro lugar, atenção aos seguintes erros clássicos que eliminam candidatos todos os anos:

Esperar cultura antes de iniciar antibiótico na pneumonia grave – Errado. Inicie empírico imediatamente. Culturas são adjuvantes, não pré-requisitos.. Em seguida, usar fluoroquinolona como primeira linha em paciente jovem e hígido – Evite. Fluoroquinolonas são reservadas para alergia a beta-lactâmicos, resistência ou falha terapêutica. O uso indiscriminado seleciona flora resistente.. Ademais, esquecer de cobrir atípicos em pneumonia ambulatorial – Mycoplasma, Chlamydophila e Legionella são comuns em PAC. Amoxicilina isolada não cobre atípicos. Portanto, adicione macrolídeo ou use doxiciclina.. Também, internar todo paciente com PAC só pela idade – CURB-65 0–1 em paciente hígido, mesmo idoso, pode ser tratado ambulatorialmente se houver suporte familiar e condições de retorno.. Por fim, manter antibiótico por 14 dias em pneumonia não complicada – O recomendado é 5–7 dias para a maioria dos casos. Estudos mostram que cursos mais curtos são igualmente eficazes e reduzem resistência..

Mnemônicos e macetes para fixar o CURB-65

O mnemônico “CURB-65” já é o atalho. Contudo, para gravar os thresholds numéricos, use este raciocínio:

30 irpm – frequência respiratória alta (pense: “30 respirações, está grave”). Em seguida, 90/60 – pressão baixa (pense: “9060, choque à vista”). Ademais, 50 – ureia alta (pense: “50 de ureia, rim sofrendo”). Por fim, 65 – idade (pense: “65 anos, risco dobrado”).

Além disso, para gravar os esquemas antibióticos, memorize: “Ambulatorial simples = Amoxi. Internação = Ceftriaxona. UTI = Pip-Tazo”. Esse fluxo mental resolve 80% das questões. Ademais, pense nos atípicos sempre que o paciente for jovem com tosse seca e infiltrado intersticial: nesse cenário, a banca quer saber se você sabe que amoxicilina isolada não basta.

Como transformar pneumonia em estudo ativo

Depois de ler tudo isso, você provavelmente já esqueceu metade. Por isso, a melhor estratégia é transformar esses critérios em flashcards de revisão ativa. Por exemplo, crie cards com perguntas como: “Qual o antibiótico de escolha para PAC ambulatorial em paciente hígido?” ou “Quando suspeitar de Pseudomonas em PAC?” ou ainda “Quais os 5 critérios do CURB-65 e seus thresholds?”.

Se você quer uma forma estruturada de fazer isso, o EasyCards já tem baralhos prontos de Infectologia e Clínica Médica com os critérios de pneumonia, CURB-65 e esquemas antibióticos. Ademais, a repetição espaçada aumenta as chances de que você revise o conteúdo exatamente antes de esquecer: o que é decisivo na reta final da residência.

Outrossim, se você está estudando outros temas de emergência, vale revisar nosso conteúdo sobre sepse na residência, que se conecta diretamente com o manejo inicial da pneumonia grave. E, caso queira aprofundar em questões comentadas, veja como estudar com questões para residência.

Para quem quer dominar a interpretação de gasometria e exames laboratoriais que acompanham esses pacientes, o Easy Labs oferece uma abordagem prática que complementa o raciocínio clínico. Por fim, se diabetes é uma comorbidade frequente nos seus plantões, confira também diabetes na prova de residência.

Resumo prático para o plantão

Ademais, Em síntese, a decisão em pneumonia adquirida na comunidade segue um fluxo simples:

Calcule o CURB-65 e avalie SpO₂.. Em seguida, 0–1 + SpO₂ > 92% + hígido: alta ambulatorial com amoxicilina.. Ademais, 2 ou comorbidades: considere internação com ceftriaxona + azitromicina.. Também, 3–5 ou instabilidade: interne, inicie ceftriaxona + azitromicina IV. Se grave (UTI), cubra Pseudomonas e MRSA.. Por fim, reavalie em 48–72h: se sem melhora, amplie espectro ou investigar complicações..

Portanto, da próxima vez que o plantão trouxer um paciente com febre, tosse e infiltrado no raio-x, você já sabe exatamente por onde começar. A decisão é rápida, e agora você tem o método para acertar.