Dor torácica no pronto-socorro: SCA, TEP ou dissecção?

A questão começa assim: paciente chega ao pronto-socorro com dor torácica intensa, sudorese e dispneia. O plantonista pergunta na cabeça – é infarto, embolia ou dissecção? Você tem 30 segundos para decidir a conduta. Errar aqui não é só perder ponto: é reprovar naquela vaga que você tanto quer. Portanto, saber diferenciar essas três causas é essencial para qualquer candidato à residência.

Dor torácica na emergência é um dos temas mais cobrados em provas de residência, e a banca adora testar sua capacidade de diferenciar síndrome coronariana aguda (SCA), tromboembolismo pulmonar (TEP) e dissecção de aorta. O segredo não é decorar cada critério – é saber o que realmente muda a conduta e quais são as pegadinhas clássicas. Além disso, o raciocínio clínico rápido é o que separa quem acerta de quem trava na hora da prova. Se você já leu sobre hipertensão na residência, sabe que o controle da pressão é um tema transversal que aparece em vários contextos, incluindo a dissecção de aorta.

Dor torácica na emergência: o que a prova quer testar

Quando o examinador coloca uma dor torácica no enunciado, ele está testando três habilidades ao mesmo tempo: diagnóstico diferencial, estratificação de risco e conduta inicial. Você precisa reconhecer o padrão clínico, identificar os fatores de risco e saber qual exame pedir primeiro. Por isso, é fundamental ter um fluxo mental bem definido antes de olhar as alternativas.

Além disso, a banca frequentemente inclui informações que parecem apontar para um diagnóstico, mas na verdade são distratores. Por exemplo: dor em cólica pode sugerir TEP, mas se houver supradesnível de ST no ECG, o caminho muda completamente. Saber separar o relevante do ruído é o que diferencia quem acerta de quem trava. Em seguida, vamos analisar cada uma das três grandes causas de dor torácica na emergência.

SCA: como reconhecer e o que a prova cobra

A síndrome coronariana aguda é a causa mais comum de dor torácica grave no PS e a que mais aparece em provas. O ponto-chave é diferenciar STEMI (com supradesnível de ST) de NSTEMI (sem supradesnível). No STEMI, a conduta é reperfusão imediata – trombólise ou angioplastia primária. No NSTEMI, por outro lado, o manejo é clínico com antiagregantes e estratificação invasiva.

A banca costuma cobrar os critérios de indicação de trombólise: início dos sintomas em menos de 12 horas, supradesnível de ST em duas derivações consecutivas, ou bloqueio de ramo novo. Outro ponto clássico é a contraindicação – cirurgia recente, sangramento ativo ou AVC hemorrágico prévio. Além disso, é importante lembrar que a troponina elevada sem supradesnível de ST indica NSTEMI, não STEMI.

Um erro frequente nas questões é confundir SCA com dor torácica de origem não cardíaca. A prova pode descrever dor pleurítica (que piora com a respiração) ou dor à palpação – esses sinais apontam para outra causa. Esteja atento aos detalhes do enunciado. Por exemplo, dor que melhora com a posição ou com analgésicos simples raramente é SCA. Portanto, antes de pensar em infarto, avalie as características da dor com calma.

TEP: quando suspeitar e como confirmar

O tromboembolismo pulmonar é a segunda grande causa de dor torácica na emergência e a que mais confunde com SCA. A dor é tipicamente pleurítica, acompanhada de dispneia súbita e taquipneia. O paciente pode ter fatores de risco como cirurgia recente, imobilização prolongada, uso de anticoncepcional ou história prévia de trombose. Além disso, o TEP é uma das causas mais frequentes de morte evitável no pronto-socorro quando não diagnosticado a tempo.

O critério de Wells é a ferramenta que a banca mais cobra para estratificar suspeita de TEP. Ele avalia: sinais clínicos de TVP, TEP como diagnóstico mais provável, frequência cardíaca acima de 100, imobilização ou cirurgia recente, história prévia de TEP ou TVP, hemoptise e neoplasia. Pontuação acima de 4 pontos indica alta probabilidade e indica angio-TC de pulmão. Por outro lado, pontuação baixa permite usar o D-dímero para excluir o diagnóstico.

Aqui vai uma pegadinha clássica: o D-dímero. Ele é excelente para excluir TEP em pacientes de baixa probabilidade (valor preditivo negativo alto), mas não serve para confirmar o diagnóstico. D-dímero positivo em paciente com alta probabilidade clínica não muda a conduta – você segue direto para a angio-TC. A banca adora colocar um D-dímero positivo como distrator para ver se você sabe que ele não confirma nada. Portanto, nunca peça D-dímero para confirmar TEP – ele serve apenas para excluí-lo em baixa probabilidade.

Dissecção de aorta: a pegadinha que mais reprova

A dissecção de aorta é menos frequente que SCA e TEP, mas é a que mais reprova candidatos porque os sinais são sutis e a banca os esconde bem. A dor é descrita como “em rasgo” ou “em facada”, migrando da região anterior para o dorso conforme a dissecção progride. Além disso, o paciente costuma ter hipertensão mal controlada – um sinal de alerta que a banca sempre inclui no enunciado.

O sinal mais cobrado na radiografia de tórax é o alargamento do mediastino. Outros sinais incluem: assimetria de pulsos entre os membros, diferença de pressão arterial entre os braços, e nova insuficiência aórtica. A tomografia com contraste é o exame confirmatório. Portanto, sempre que você vir dor torácica em rasgo com hipertensão, pense em dissecção antes de qualquer outro diagnóstico.

A pegadinha número um: a prova descreve dor torácica em paciente hipertenso com dor migratória e pede a conduta. Muitos candidatos pensam em SCA e pedem ECG. O ECG pode mostrar isquemia por envolvimento da coronária ostial, mas o diagnóstico correto é dissecção. A dica é: dor em rasgo + hipertensão + migração = dissecção até que se prove o contrário. Além disso, a dissecção tipo A (ascendente) requer cirurgia emergencial, enquanto a tipo B (descendente) tem manejo clínico com controle da pressão.

A pegadinha número dois: a banca pode descrever um paciente com dor torácica e hipotensão. Se você pensar em TEP massiva, pode considerar trombólise. Mas se houver sinais de dissecção, a trombólise é contraindicada e pode ser fatal. Sempre descarte dissecção antes de trombolisar. Por isso, a avaliação cuidadosa dos pulsos e da pressão em ambos os braços é um passo que nunca pode ser pulado.

Passo a passo para diferenciar na prática

Na emergência real e na prova de residência, use este fluxo mental para não travar. Primeiro, caracterize a dor: opressiva sugere SCA, pleurítica aponta para TEP, e em rasgo ou migratória indica dissecção. Em seguida, avalie os fatores de risco: idade, tabagismo, HAS e DM para SCA; cirurgia, imobilização e anticoncepcional para TEP; hipertensão mal controlada para dissecção.

Depois, peça os exames iniciais: ECG (supradesnível de ST = STEMI), gasometria (hipoxemia sugere TEP), e radiografia de tórax (mediastino alargado = dissecção). Por fim, confirme com o exame adequado: troponina seriada para NSTEMI, angio-TC para TEP, e tomografia com contraste para dissecção. A conduta imediata segue o diagnóstico: STEMI = reperfusão, TEP = anticoagulação, dissecção = controle da PA e cirurgia.

1. Caracterizar a dor: opressiva (SCA), pleurítica (TEP) ou em rasgo/migratória (dissecção)
2. Avaliar fatores de risco: idade, tabagismo, HAS, DM para SCA; cirurgia, imobilização, anticoncepcional para TEP; hipertensão mal controlada para dissecção
3. Exame inicial: ECG (supradesnível de ST = STEMI), gasometria (hipoxemia sugere TEP), radiografia de tórax (mediastino alargado = dissecção)
4. Exame confirmatório: troponina seriada para NSTEMI, angio-TC para TEP, tomografia com contraste para dissecção
5. Conduta imediata: STEMI = reperfusão, TEP = anticoagulação, dissecção = controle da PA e cirurgia

Este fluxo é o que você precisa ter na cabeça na hora da prova. Pratique com questões até que ele se torne automático. Se você já estudou sobre sepse na prova de residência, percebeu que a lógica de estratificação é parecida: identificar o tipo, pedir o exame certo e agir rápido. Além disso, o EasyACLS tem módulos específicos de emergência que simulam exatamente esse tipo de decisão – dor torácica, dispneia aguda e choque no PS. Portanto, se você quer treinar esse raciocínio com cenários clínicos reais, vale a pena conferir. Outro tema que complementa este é o guia de gasometria arterial na residência, que ajuda a interpretar hipoxemia e acidoses no contexto da dor torácica.

Mnemônicos e macetes para fixar

Use estes mnemônicos para não confundir os três diagnósticos na hora da prova. Em primeiro lugar, SCA = “OPRESSÃO”: dor opressiva, peso no peito, irradiação para membro superior esquerdo. Em segundo lugar, TEP = “PLEURÍTICA”: dor que piora com a respiração, dispneia súbita, taquipneia. Por fim, Dissecção = “RASGO”: dor em rasgo, migração, hipertensão, assimetria de pulsos. Se você já estudou diabetes na prova de residência, sabe que a banca também gosta de cobrar fatores de risco cardiovascular – e a hipertensão é o principal deles.

Outro macete importante: na dissecção de aorta tipo A (ascendente), a cirurgia é emergencial. Na tipo B (descendente), o manejo clínico com controle da pressão é a regra. A banca pode perguntar qual o tratamento inicial – e a resposta depende da classificação de Stanford. Além disso, para o ECG na dissecção: se houver supradesnível de ST nas derivações de parede anterior, pode ser que a dissecção envolva a ostia da coronária direita. Nesse caso, a trombólise é contraindicada porque pode agravar o sangramento na falsa luz. Portanto, sempre pense em dissecção quando o ECG mostra isquemia e o paciente tem dor em rasgo.

Como transformar esse conteúdo em estudo ativo

Depois de ler sobre SCA, TEP e dissecção, o próximo passo é fixar os critérios e pegadinhas com flashcards. Crie cards para cada uma dessas situações: critério de Wells para TEP, contraindicações de trombólise, sinais de dissecção na radiografia, classificação de Stanford. Além disso, uma estratégia eficaz é montar flashcards de cenário clínico – não só perguntas diretas.

Por exemplo: “Paciente 55 anos, HAS, dor torácica em rasgo migratória, PA 180/100 em 140/80 – qual o diagnóstico mais provável?” Esse tipo de card treina o raciocínio que a banca realmente cobra. Além disso, o EasyACLS tem módulos de emergência que cobrem exatamente esses cenários – dor torácica, dispneia aguda e choque no PS. Se você quer transformar esse conhecimento em revisão ativa e se preparar para as questões mais difíceis da residência, vale a pena conferir.

Conclusão

Dor torácica na emergência é um tema que aparece em toda prova de residência, e a chave para acertar está em diferenciar SCA, TEP e dissecção com rapidez. Caracterizar a dor, avaliar os fatores de risco, pedir os exames certos e tomar a conduta adequada – esse é o fluxo que você precisa dominar. Portanto, não decore listas: entenda o raciocínio por trás de cada diagnóstico.

A banca não quer saber se você memorizou o critério de Wells – ela quer saber se você sabe aplicá-lo na prática. Treine com questões, revise com flashcards e chegue na prova sabendo que você consegue diferenciar qualquer dor torácica que aparecer. Por fim, lembre-se: na dúvida entre TEP e dissecção, sempre descarte dissecção antes de trombolisar – essa é a pegadinha que mais reprova e a que você não pode cair. Para se aprofundar, consulte o escore de Wells para TEP validado em estudos clínicos e as diretrizes da NIH para síndrome coronariana aguda.