A questão começa com um homem de 62 anos trazido pelo SAMU com quadro de AVC agudo: fraqueza no lado direito do corpo e fala arrastada há 2 horas. Pressão arterial 185/100 mmHg. Você pensa em AVC isquêmico, mas trava na hora de decidir: trombólise ou não? E a janela? E a pressão? E se for hemorrágico?

De fato, esse é um dos temas que mais caem em provas de residência em clínica médica e neurologia. Não porque seja o mais complexo, mas porque a banca adora testar detalhes que mudam a conduta: janela de tempo, contraindicações, limiares de pressão arterial e o que fazer quando o paciente está fora da janela da trombólise.

O que a prova quer testar no AVC agudo

De fato, quando o enunciado traz um paciente com déficit neurológico focal de início súbito, a banca está testando três coisas na sequência: (1) se você sabe reconhecer que é um AVC e não outra coisa; (2) se sabe indicar ou contraindicar a trombólise corretamente; e (3) se conhece as armadilhas clássicas que fazem o candidato errar. Portanto, dominar esse tema é tão importante quanto saber interpretar uma gasometria arterial no contexto de emergência.

O AVC isquêmico agudo representa cerca de 85% dos casos. Os outros 15% são hemorrágicos. Essa distinção é o primeiro passo e a TC de crânio sem contraste é o exame que resolve: antes de qualquer decisão terapêutica. Segundo as diretrizes AHA/ASA para AVC isquêmico agudo (Powers et al. Stroke. 2019;50:e344-e418), a tomografia deve ser obtida em até 25 minutos da chegada.

AVC agudo: passo a passo da conduta na prova

Em resumo, o raciocínio que a banca espera segue uma sequência lógica. Primeiro, reconhecer o quadro. Depois, confirmar com imagem. Em seguida, avaliar se o paciente cabe na trombólise. Por fim, decidir o manejo.

Passo 1: Reconhecer o AVC: Primeiro, déficit neurológico focal de início súbito. Os sinais de alarme que a questão descreve incluem: fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar, desvio da comissura labial, perda de visão em um campo visual e ataxia. Na prova, fique atento ao horário de início dos sintomas: esse é o dado mais importante de todo o enunciado.

Passo 2: TC de crânio sem contraste: Em seguida, este é o exame inicial obrigatório. O objetivo é excluir hemorragia. Na isquemia aguda precoce, a TC pode ser normal ou mostrar sinais sutis como hiperdensidade da artéria cerebral média ou perda da diferenciação substância branca-cinza. Se a TC mostra hemorragia, o paciente não faz trombólise: ponto.

Passo 3: Avaliar janela e critérios para trombólise: Por outro lado, aqui é onde a maioria dos candidatos erra. A janela para trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) é de até 4,5 horas do início dos sintomas. Dentro dessa janela, o paciente precisa ter diagnóstico de AVC isquêmico, déficit neurológico mensurável e ausência de contraindicações.

Passo 4: Verificar contraindicações: Além disso, as principais contraindicações que a prova cobra são: hemorragia intracraniana na TC, cirurgia intracraniana ou AVC grave nos últimos 3 meses, sangramento gastrointestinal ou urinário ativo, uso de anticoagulante com INR >1,7 ou plaquetas <100.000, glicemia <50 mg/dL ou >400 mg/dL, e pressão arterial sustentada acima de 185/110 mmHg apesar de tratamento.

Passo 5: Administrar rt-PA se elegível: Nesse caso, a dose é 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% da dose em bolus em 1 minuto e o restante em infusão em 60 minutos. Durante e após a infusão, monitorar a pressão arterial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas.

Passo 6: Trombectomia mecânica: Por fim, para oclusão de grande vaso (artéria carótida interna, cerebral média M1, basilar), a trombectomia mecânica pode ser indicada até 24 horas do início dos sintomas, desde que haja imagem de perfusão mostrando área de penumbra salvável. Esse é um ponto que tem caído cada vez mais nas provas recentes, conforme demonstrado nos estudos DAWN e DEFUSE-3.

Janela de trombólise: os números que você precisa decorar

Portanto, a janela de 4,5 horas é o número central. Mas a prova vai além e testa os detalhes. Dentro de 3 horas, a indicação é mais ampla. Entre 3 e 4,5 horas, há critérios adicionais de exclusão: idade acima de 80 anos, uso de anticoagulante (independente do INR), escore NIHSS acima de 25 ou combinação de AVC prévio com diabetes.

Além disso, o NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) é a escala usada para quantificar a gravidade do AVC. Varia de 0 a 42. Escores mais altos indicam déficits mais graves. Na prova, um NIHSS acima de 25 dentro da janela expandida (3-4,5h) é contraindicação relativa. Já para trombectomia, o NIHSS mínimo geralmente é 6, indicando déficit significativo.

Pegadinhas e armadilhas clássicas de prova

Armadilha 1: Pressão arterial alta na chegada: É comum o paciente chegar com PA elevada. A questão pergunta se você deve tratar a pressão antes da trombólise. A resposta: se a PA estiver acima de 185/110 mmHg, você precisa reduzi-la antes de administrar o rt-PA, com labelolol IV ou nicardipino em infusão. Mas cuidado: a prova pode oferecer a opção de “não fazer trombólise por causa da pressão”. Se você conseguir reduzir para abaixo do limiar, a trombólise está liberada.

Armadilha 2: Glicemia alterada: Hipoglicemia pode simular AVC. Por isso a glicemia é obrigatória na avaliação inicial, conforme recomendado no estudo Mendelson et al. Stroke. 2018. Glicemia abaixo de 50 mg/dL é contraindicação para trombólise, e a questão pode oferecer a opção de corrigir a glicemia e reavaliar, o que é correto.

Armadilha 3: TC normal não exclui isquemia: Nos primeiros minutos a TC pode ser completamente normal. Se o paciente está dentro da janela e tem déficit compatível, a TC normal NÃO contraindica a trombólise. A TC serve para excluir hemorragia, não para confirmar isquemia.

Armadilha 4: Paciente acordou com sintomas: Quando o paciente acorda com déficit neurológico, o tempo de início dos sintomas é considerado como o último momento em que foi visto normal. Se ele dormiu às 23h e acordou às 7h com déficit, a janela é contada das 23h: provavelmente fora da janela de trombólise. Porém, nesses casos, a ressonância com DWI-FLAIR mismatch pode selecionar candidatos para trombectomia até 24h.

Armadilha 5: Confundir AVC isquêmico com hemorrágico na conduta: No AVC hemorrágico, a conduta é completamente diferente: controle da pressão (meta PAS <140 mmHg com nicardipino ou clevidipina), reversão de anticoagulação se aplicável e avaliação neurocirúrgica para hematomas com efeito de massa. A prova adora colocar as duas situações lado a lado para ver se você distingue.

Mnemônicos e macetes para fixar

Portanto, para memorizar as contraindicações da trombólise, use o mnemônico 3S:

Primeiro, Sangramento ativo (GI, urinário, sistêmico)
Em seguida, na TC, o Sangue visível (hemorragia intracraniana)
Por fim, Sinais de cirurgia recente (intracraniana ou de grande porte nos últimos 3 meses)

Do mesmo modo, para os limiares numéricos, lembre-se: 185/110 é o limite de pressão para trombólise (o “185110” pode ser lido como “18-5-11-0”, uma sequência decrescente). 50 e 400 são os limites de glicemia: abaixo de 50 ou acima de 400, não faz trombólise.

Da mesma forma, a janela de 4,5 horas pode ser lembrada como “meio turno de plantão”. Se o plantão tem 12 horas, a janela da trombólise é pouco mais de um terço dele.

Como transformar AVC agudo em estudo ativo

De fato, esse é precisamente o tipo de tema que rende questões em qualquer prova de residência. A melhor forma de fixar é criar cards específicos para: (1) critérios de inclusão para trombólise, (2) contraindicações absolutas e relativas, (3) limiares numéricos (PA, glicosa, plaquetas, INR), (4) diferença de conduta entre isquêmico e hemorrágico, e (5) indicação de trombectomia mecânica. Assim como no estudo da sepse para residência, a chave está em memorizar critérios e limiares que mudam a conduta.

Assim, no EasyCards, você também pode montar baralhos por tema de neurologia com esses pontos. Cards do tipo “Qual a contraindicação para trombólise com rt-PA?” com a lista completa no verso são os que mais ajudam na revisão espaçada. Outro formato eficaz é o card de cenário clínico: “Paciente com AVC isquêmico há 2h, PA 190/115, o que fazer antes da trombólise?”. Esse tipo de card treina o raciocínio que a prova exige.

Além disso, treine com questões de provas anteriores. Temas de AVC agudo aparecem em praticamente todas as provas de residência: USP, UNIFESP, SUS-SP, ENAED, e as provas de título de neurologia. Revisar as questões comentadas consolida os detalhes que o estudo passivo não fixa. Portanto, siga o método de estudo por questões para residência para maximizar sua retenção.

Portanto, se você realmente quer transformar critérios, exceções e pegadinhas em flashcards para revisão ativa, o EasyCards treina os pontos que realmente mudam conduta na prova. Conheça o EasyCards e monte seus baralhos de neurologia com foco em residência.